Нужно ли удалять зубы мудрости, если они не болят?

Автор: Ордовский-Танаевский Владимир Вячеславович, врач-стоматолог-ортопед, гнатолог, кандидат медицинских наук, Master of Science in Dental Sciences (Дунайский университет, Кремс, Австрия).

Этот вопрос мне задают почти на каждой консультации, где на снимке видны восьмёрки: «Доктор, зубы мудрости не болят. Их правда нужно удалять?» Коротко отвечу так: нет, сам по себе зуб мудрости удалять не нужно. Удаляют не «восьмёрку вообще», а конкретный зуб, который уже вредит или с большой вероятностью навредит. Разница между этими двумя подходами огромная, и в ней стоит разобраться.

Ниже я объясню, откуда берутся проблемы с зубами мудрости, когда их спокойно оставляют, в каких случаях удаление действительно нужно, что для этого должен увидеть врач и как восьмёрки связаны с прикусом и суставом, то есть с тем, чем я занимаюсь каждый день.

Короткий ответ: удалять ли зуб мудрости, если он не беспокоит

Если восьмёрка прорезалась полностью, стоит ровно, участвует в жевании, её можно нормально чистить, а на снимке вокруг неё нет воспаления и кисты, удалять её незачем. Такой зуб ничем не отличается от любого другого моляра, и трогать его не нужно.

Если же зуб мудрости застрял в кости или в десне, растёт под наклоном, упирается в соседнюю семёрку, за ним не получается ухаживать или на снимке уже видны изменения, то отсутствие боли ничего не значит. Боль в таких случаях приходит поздно, когда проблема уже успела развиться. Поэтому решение принимают не по ощущениям, а по осмотру и по компьютерной томографии.

Почему именно с восьмёрками столько сложностей

Зубы мудрости прорезаются последними, обычно после восемнадцати лет, иногда ближе к тридцати, а у части людей не прорезаются никогда. К этому времени челюсть уже сформирована, и места в конце зубного ряда часто просто не остаётся. Зуб ищет выход, как может: наклоняется вперёд к семёрке, разворачивается наружу или внутрь, а иногда остаётся лежать в кости горизонтально.

Отсюда два термина, которые вы увидите в заключении врача. Ретинированный зуб мудрости — тот, что не прорезался полностью и остался в кости или под десной. Дистопированный — тот, что стоит не на своём месте или под неправильным углом. Эти состояния часто сочетаются, и именно они дают большую часть проблем.

Есть и вторая причина. Восьмёрка стоит в самом конце ряда, за щекой, куда щётка достаёт плохо. Даже если зуб прорезался ровно, на нём и на соседней семёрке скапливается налёт, и кариес там возникает чаще и замечается позже.

Когда зуб мудрости можно спокойно оставить

Я не сторонник удаления «на всякий случай». Восьмёрку оставляют, если выполняются несколько условий одновременно:

• зуб прорезался полностью, коронка целиком видна над десной, капюшона нет;
• он стоит в ряду ровно и смыкается с зубом-антагонистом на другой челюсти, то есть участвует в жевании;
• до него удаётся дотянуться щёткой и ёршиком, и при осмотре врач не видит на нём и на семёрке постоянного налёта;
• на снимке вокруг корней и коронки нет кисты, затемнения, расширенной щели и признаков рассасывания кости;
• зуб не давит на соседний и не мешает ортодонтическому лечению, если оно планируется.

Такой зуб мудрости имеет и практическую ценность. Если когда-нибудь будет потеряна семёрка или шестёрка, восьмёрка может стать опорой для протеза или, в некоторых случаях, перемещена ортодонтом на место удалённого зуба. Поэтому здоровую, правильно стоящую восьмёрку я советую беречь.

Показания к удалению зубов мудрости: когда восьмёрку убирают, даже если она не болит

Теперь о ситуациях, когда отсутствие жалоб не аргумент. В каждом из этих случаев зуб либо уже вредит, либо вред предсказуем настолько, что ждать боли нет смысла.

• Ретинированный или дистопированный зуб, который упирается в семёрку. Давление на корень соседнего зуба со временем приводит к его рассасыванию и кариесу на контактной поверхности. Это тот случай, когда из-за одной восьмёрки можно потерять два зуба.
• Частично прорезавшийся зуб под капюшоном. Между десной и коронкой образуется карман, в котором застревает пища. Отсюда повторяющееся воспаление, перикоронит: десна отекает, болит, бывает трудно открыть рот. После первого же эпизода такой зуб, как правило, рекомендуют удалить, потому что воспаление вернётся.
• Киста или другое образование вокруг коронки непрорезавшегося зуба. Оно растёт медленно, без боли, и разрушает кость. Обнаруживают его обычно случайно, на снимке.
• Кариес восьмёрки, который невозможно качественно вылечить. Если зуб стоит далеко и под наклоном, врач физически не может добраться до полости и поставить герметичную пломбу. Лечить такой зуб бессмысленно, он разрушится снова.
• Повреждение семёрки из-за восьмёрки. Если на контактной поверхности семёрки уже есть кариес, вызванный тем, что за ней стоит кривая восьмёрка, сначала удаляют причину, потом лечат следствие.
• Подготовка к ортодонтическому лечению. Иногда восьмёрки удаляют, чтобы освободить место для перемещения зубов или чтобы они не сдвинули результат после снятия брекетов. Об этом ниже.
• Зуб, который травмирует щёку или десну. Восьмёрка, развёрнутая наружу, постоянно царапает слизистую, а хроническая травма одного и того же места — плохая история.

Что будет, если не удалять проблемную восьмёрку

Главная ошибка — считать, что если не болит, то ничего не происходит. Зуб мудрости, который стоит неправильно, работает медленно. Кариес на семёрке развивается годами и доходит до нерва незаметно. Киста увеличивается, не давая никаких ощущений, пока не истончит кость. Перикоронит затихает после полоскания и возвращается через пару месяцев. А удаление в тридцать пять или сорок лет переносится заметно тяжелее, чем в двадцать: кость плотнее, корни полностью сформированы, заживление идёт дольше.

Поэтому моя позиция такая: если показания есть, лучше удалить восьмёрку в спокойной обстановке, по плану, чем в острой ситуации, с отёком, на фоне воспаления и боли.

Как понять, что зуб мудрости нужно удалить: осмотр и КТ

Решение никогда не принимается по одному только осмотру и тем более по описанию симптомов. Нужно увидеть, как зуб расположен в кости, куда направлены его корни и что находится рядом.

Для этого делают компьютерную томографию. В отличие от плоского панорамного снимка, КТ показывает зуб в трёх измерениях: угол наклона, расстояние до корня семёрки, состояние кости вокруг коронки, наличие кисты. На нижней челюсти критически важно увидеть, как корни восьмёрки расположены относительно канала нижнечелюстного нерва. Если корень обнимает канал, удаление требует особой техники, и об этом нужно знать заранее, а не обнаружить во время операции. На верхней челюсти смотрят, насколько близко корни подходят к гайморовой пазухе.

По итогам снимка врач говорит не «восьмёрки надо удалять», а конкретно: этот зуб оставляем и наблюдаем, этот удаляем планово, а вот этот нужно убрать в ближайшее время, потому что он уже разрушает соседний. Такой разбор — нормальная часть консультации, и если вам его не предлагают, стоит задать вопросы.

Зубы мудрости, прикус и сустав: взгляд гнатолога

Я ортопед и гнатолог, поэтому на восьмёрки смотрю ещё с одной стороны: как они участвуют в смыкании зубов и в работе височно-нижнечелюстного сустава.

Восьмёрка, которая прорезалась частично или под наклоном, может стать единственной точкой, где зубы встречаются раньше остальных. Такой преждевременный контакт заставляет челюсть при каждом смыкании чуть смещаться, чтобы обойти помеху. Жевательные мышцы работают с постоянной перегрузкой, и через какое-то время человек приходит с жалобами, которые не связывает с зубами: болит челюсть при жевании, щёлкает сустав, по утрам напряжены виски. Иногда к этому добавляется головная боль, связанная с прикусом.

Бывает и обратное: пациент приходит с готовым решением удалить все четыре восьмёрки, потому что «из-за них болит сустав». Так тоже делать нельзя. Если зуб стоит ровно и участвует в жевании, его удаление лишит челюсть опоры в боковом отделе и может усугубить проблему. Поэтому при жалобах на сустав перед удалением имеет смысл сделать функциональный анализ, чтобы понять, что происходит на самом деле, а не действовать наугад. Подробно о том, как устроен сустав и почему он выходит из строя, я писал в статье «Дисфункция ВНЧС».

И отдельно про миф, что зубы мудрости «сдвигают» передние зубы и из-за них появляется скученность. Прямых доказательств этому нет: скученность нижних резцов с возрастом развивается и у тех, у кого восьмёрок нет вовсе. Так что удалять восьмёрки, чтобы «спасти» ровные зубы, не нужно. Другое дело, когда ортодонт планирует перемещение, об этом дальше.

Нужно ли удалять восьмёрки перед брекетами или элайнерами

Здесь нет общего правила, всё решает план ортодонта. Если для выравнивания зубов нужно место в конце ряда или зубы планируется перемещать назад, восьмёрки, скорее всего, попросят удалить, иначе им некуда двигаться. Если места достаточно, а восьмёрки стоят ровно, их оставляют. Поэтому перед брекетами или элайнерами вопрос решается на этапе планирования, вместе со снимком, и удаление, если оно нужно, делают заранее, чтобы не прерывать лечение.

После окончания ортодонтического лечения непрорезавшиеся восьмёрки тоже иногда рекомендуют убрать: если они прорежутся позже и упрутся в семёрки, результат может поменяться.

В каком возрасте лучше удалять зуб мудрости

Если показания есть, удобнее всего делать это в возрасте примерно от восемнадцати до двадцати пяти лет. Корни восьмёрки в это время ещё не сформированы до конца, кость вокруг более мягкая, лунка заживает быстрее, а риск задеть нерв ниже, потому что корни ещё не успели врасти к каналу. С годами всё это меняется в худшую сторону. Это не значит, что в сорок удалять поздно, просто операция и восстановление будут сложнее.

Иногда я предлагаю наблюдать: делать снимок раз в год или два и смотреть, меняется ли что-то. Это разумная тактика для зубов, у которых пока нет явных показаний к удалению, но и полной уверенности в их будущем нет.

Когда удаление лучше отложить

Удаление зубов мудрости — плановая операция, и её можно и нужно переносить, если для этого есть причины:

• острое воспаление с гноем, когда сначала снимают обострение, а потом удаляют;
• острые инфекции, простуда, герпес в стадии высыпаний;
• беременность, особенно первый и третий триместры, если ситуация не требует срочных мер;
• нарушения свёртываемости крови и приём препаратов, которые на неё влияют, без согласования с лечащим врачом;
• нестабильное состояние при общих заболеваниях, например при декомпенсированном диабете или недавнем инфаркте.

Всё это врач уточняет на консультации, поэтому важно рассказать о хронических заболеваниях и постоянных лекарствах, даже если кажется, что к зубам они не имеют отношения.

Как проходит удаление восьмёрки

Удаление бывает простым и сложным. Простое — когда зуб прорезался, стоит ровно и хирург извлекает его щипцами и элеватором, как любой другой. Сложное — когда зуб ретинирован или дистопирован: тогда десну аккуратно отслаивают, при необходимости убирают часть кости над коронкой, зуб делят на фрагменты и извлекают по частям, после чего лунку ушивают. Звучит страшнее, чем ощущается: всё это делается под местной анестезией, и боли во время операции нет. По времени простое удаление занимает минуты, сложное — до часа. Что именно предстоит в вашем случае, врач объясняет заранее по снимку. Подробнее о самой процедуре — на странице услуги удаление зуба.

Тем, кто сильно волнуется, или когда нужно удалить несколько зубов сразу, обсуждают седацию. Это не наркоз, а состояние поверхностного сна, из которого легко вывести.

Восстановление после удаления зубов мудрости

После простого удаления дискомфорт проходит за два-три дня. После сложного отёк и болезненность обычно нарастают к второму дню и уходят в течение недели, иногда чуть дольше. Это нормальное течение заживления, а не осложнение. Из того, что действительно помогает: холод к щеке в первые часы, назначенные врачом препараты по схеме, мягкая еда и отказ от курения, которое заметно ухудшает заживление.

• не полоскать рот в первые сутки, чтобы не вымыть сгусток из лунки: он защищает кость;
• не греть щёку и не посещать баню, не заниматься спортом несколько дней;
• чистить зубы можно и нужно, аккуратно обходя место удаления;
• не трогать лунку языком и не пытаться «посмотреть, что там»;
• если боль усиливается на третий-четвёртый день, появился неприятный вкус или запах из лунки, температура, позвонить врачу, не ждать.

Онемение губы или подбородка после удаления нижней восьмёрки встречается редко и в большинстве случаев проходит за несколько недель. Именно чтобы свести этот риск к минимуму, перед сложным удалением нужна КТ, о которой я говорил выше.

Удалить или лечить восьмёрку с кариесом

Зависит от того, насколько зуб доступен. Если восьмёрка прорезалась полностью, стоит ровно и до полости можно дотянуться инструментами, её лечат как любой другой зуб. Если зуб наклонён, частично скрыт десной или кариес ушёл под десну, качественно вылечить его нельзя, и честнее удалить. Промежуточный вариант, когда пломбу ставят «на сколько получится», обычно заканчивается повторным разрушением и удалением через год-два, но уже в худших условиях.

Нужно ли что-то ставить на место удалённой восьмёрки

Нет. Зуб мудрости не восстанавливают ни имплантом, ни протезом: он не нужен для жевания при полном ряде, а соседняя семёрка после его удаления никуда не сдвигается. Это принципиально отличается от ситуации с потерей шестёрки или семёрки, где отсутствие зуба со временем приводит к смещению соседей и убыли кости. Об этом подробно в статье «Имплант или мост».

Из чего складывается стоимость

Цена зависит от сложности: простое удаление и удаление ретинированного дистопированного зуба — разные позиции в прайсе, потому что отличаются по времени, объёму работы и расходным материалам. Плюс КТ перед сложным удалением и, если нужно, седация. Текущие цены собраны в разделе «Цены», а точную сумму врач называет после осмотра и снимка.

На что обратить внимание при выборе клиники

• решение об удалении принимают после КТ, а не по панорамному снимку и не «на глаз»;
• врач объясняет про каждый зуб отдельно, а не предлагает удалить все четыре сразу без аргументов;
• перед удалением спрашивают о здоровье и лекарствах;
• вам говорят, простое это удаление или сложное, и сколько займёт восстановление;
• после операции есть контрольный осмотр и возможность связаться с врачом, если что-то пошло не так.

Выводы: удалять ли зубы мудрости, если они не болят

• отсутствие боли не причина оставлять восьмёрку и не причина её удалять: решает положение зуба и состояние тканей вокруг;
• ровно стоящий, полностью прорезавшийся и доступный для чистки зуб мудрости оставляют;
• ретинированный или дистопированный зуб, который давит на семёрку, вызывает воспаление или скрывает кисту, удаляют планово, не дожидаясь обострения;
• решение принимают по компьютерной томографии, особенно на нижней челюсти из-за близости нерва;
• в молодом возрасте удаление переносится легче, поэтому тянуть с ним при наличии показаний не стоит;
• при жалобах на сустав или прикус восьмёрки не удаляют «на автомате»: сначала разбираются, где причина.

Частые вопросы

Если на снимке у вас нашли восьмёрки и вы не знаете, что с ними делать, приходите на консультацию: разберём каждый зуб по КТ и решим, что оставить, а что удалить. Запись — на странице удаление зуба, при жалобах на сустав или прикус — консультация гнатолога. Смежные статьи: «Болит челюсть при жевании», «Не открывается рот полностью», «Имплант или мост».

Ордовский-Танаевский Владимир Вячеславович — врач-стоматолог-ортопед, гнатолог, кандидат медицинских наук, Master of Science in Dental Sciences (Дунайский университет, Кремс, Австрия). Основатель Центра стоматологии «Ордовский и коллеги».

Статья носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.