Автор: Ордовский-Танаевский Владимир Вячеславович, врач-стоматолог-ортопед, гнатолог, кандидат медицинских наук, Master of Science in Dental Sciences (Дунайский университет, Кремс, Австрия).
Пациент с многолетними головными болями в кресле стоматолога выглядит неожиданно. Тем не менее часть таких пациентов уходит от меня через несколько месяцев без боли, с которой безуспешно жили годами. Объясню механизм и сразу оговорюсь: у головной боли десятки причин, и я не подменяю невролога. Но один источник в диагностическом маршруте пропускают постоянно: жевательные мышцы.
Причём тут челюсть
Положите ладони на виски и несколько раз сожмите зубы: под пальцами двигается височная мышца, одна из главных жевательных. Она покрывает значительную часть боковой поверхности головы. Если человек ночами сжимает зубы или скрипит ими, эта мышца работает часами без отдыха, как будто вы всю ночь жевали. Хронически перенапряжённая мышца болит сама и отдаёт боль в соседние зоны: висок, темя, затылок, за глаз. Так возникает головная боль напряжённого типа, одна из самых частых форм головной боли вообще.
Прикус участвует в этой истории опосредованно. Неудачное смыкание зубов само по себе головную боль не вызывает, но заставляет мышцы работать в невыгодном режиме, а на фоне стресса и ночного сжатия эта постоянная лишняя работа превращается в боль. Подробнее о том, как устроена эта система, на странице о гнатологии (разделе медицины о работе височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц).
Какие мышцы болят и куда отдают
Жевательных мышц несколько, и каждая даёт свой рисунок боли. Это важно практически: по тому, где именно болит, можно предположить, какая мышца перегружена.
- Височная. Лежит на виске веером. Даёт боль в висок, за глаз, иногда отдаёт в верхние зубы — пациент годами лечит «больной зуб», которого нет.
- Жевательная (собственно жевательная). Короткая и мощная, идёт от скулы к углу челюсти. Отдаёт в нижнюю челюсть, в ухо, под глаз, иногда даёт ощущение заложенности уха.
- Крыловидные. Лежат глубоко, снаружи не прощупываются. Дают боль в глубине лица, за глазом, в области сустава, нередко сопровождаются ощущением «забитого» носа или давления в пазухе.
- Мышцы шеи и затылка. Прямого отношения к жеванию не имеют, но работают с жевательными в связке: голова удерживается в равновесии, и постоянное напряжение челюсти отзывается в шее. Поэтому у таких пациентов часто болит ещё и затылок.
Отражённая боль — это не метафора. Перенапряжённый участок мышцы раздражает нервные окончания, и мозг воспринимает сигнал как боль в другой зоне. Отсюда ситуация, знакомая многим: обследовали голову, сосуды, пазухи, глаза — ничего не нашли, а болит.
Почему именно по утрам
Это самый характерный признак, и объясняется он просто. Днём мы не сжимаем зубы: в покое верхние и нижние зубы не смыкаются, между ними остаётся промежуток в пару миллиметров. Ночью этот контроль исчезает.
Эпизоды ночного сжатия и скрежета идут сериями, чаще во время поверхностных фаз сна и при микропробуждениях. Мышца сокращается с силой, которую днём человек произвольно не развивает, и так десятки раз за ночь. К утру она отработала смену, а отдыха не было. Поэтому боль встречает человека при пробуждении, а к середине дня нередко слабеет — и это сбивает с толку, потому что «днём же нормально».
Второй частый вариант — дневное стискивание. Оно беззвучное и почти неосознаваемое: за рулём в пробке, за монитором в сложной задаче, при физической нагрузке. Такая боль, наоборот, нарастает к вечеру.
Признаки того, что боль связана с челюстью
- болит утром, после сна, преимущественно в висках;
- вместе с болью есть усталость или скованность в челюстях;
- есть щелчки в суставе, стёртость зубов или замечания близких о ночном скрежете;
- боль усиливается в напряжённые периоды жизни;
- обезболивающие помогают слабо или ненадолго;
- на языке и щеках видны отпечатки зубов, на внутренней стороне щеки — белая линия;
- трудно широко открыть рот или зевнуть, челюсть «ведёт» в сторону;
- надавливание на жевательные мышцы отзывается знакомой болью (этот признак проверяет врач).
Двух-трёх совпадений достаточно, чтобы включить челюсть в список подозреваемых. Это не диагноз, а повод проверить.
Чем эта боль отличается от других
Разграничение — главная часть работы, поэтому опишу ориентиры, по которым я сам ориентируюсь на приёме.
Мышечная боль, связанная с челюстью: тупая, давящая, двусторонняя или на стороне ведущей жевательной привычки, без тошноты и светобоязни, усиливается при жевании твёрдого и длительном разговоре, зависит от сна и напряжения. Пациент показывает её ладонью, а не пальцем.
Мигрень: приступами, чаще односторонняя, пульсирующая, с тошнотой, непереносимостью света и звука, усиливается от обычной активности. Это неврологическое заболевание, и лечит его невролог. Но бруксизм и мигрень прекрасно сосуществуют, и у таких пациентов снятие мышечного компонента нередко уменьшает частоту приступов.
Цервикогенная боль, идущая от шеи: начинается в затылке и поднимается вперёд, связана с положением головы и длительной работой за столом.
Боль от пазух: сопровождается заложенностью носа, усиливается при наклоне вперёд, часто после простуды.
Важная оговорка: эти картины накладываются друг на друга. У пациента может быть одновременно мигрень, напряжение шеи и ночной бруксизм, и тогда задача не в том, чтобы выбрать один диагноз, а в том, чтобы снять те компоненты, которые поддаются.
Когда это точно не к гнатологу
Внезапная громоподобная боль, боль с нарушением речи, зрения или слабостью в конечностях, нарастающая боль с температурой: это неотложные ситуации, вызывайте скорую. Мигрень с типичными приступами (пульсация, тошнота, свето- и звукобоязнь) лечит невролог, хотя дисфункция жевательных мышц может сосуществовать с мигренью и утяжелять её.
Отдельно назову ещё две ситуации, с которыми идти нужно не ко мне. Головная боль, впервые появившаяся после пятидесяти лет, и головная боль, которая изменила свой привычный характер, требуют осмотра невролога в плановом, но не отложенном порядке. И головная боль, возникающая при частом приёме обезболивающих, — это отдельное состояние, лекарственно-индуцированная боль, и работа с ней начинается с отмены препаратов под контролем врача.
Как мы разбираемся
На консультации я расспрашиваю о характере боли и прошу вести простой дневник: когда болит, как сильно, что предшествовало. Пальпирую жевательные мышцы: если при нажатии воспроизводится «та самая» боль, источник почти найден. Брукс-чекер, тонкая пластинка на одну ночь, показывает, есть ли ночное сжатие. При необходимости подключается анализ окклюзии и кондилография. И я всегда за совместную работу с неврологом: часть пациентов приходит ко мне от него, часть уходит к нему от меня.
Что именно даёт каждый метод:
- Опрос и дневник боли. Привязывают боль ко времени суток, нагрузке и сну. Часто уже на этом этапе картина складывается.
- Пальпация. Самый информативный приём и при этом бесплатный. Воспроизведение знакомой боли при нажатии на мышцу — сильный аргумент в пользу мышечного источника.
- Осмотр зубов. Стёртые площадки, сколы, трещины эмали, отпечатки зубов на языке — следы, которые парафункция оставляет годами.
- Брукс-чекер. Одна ночь, объективный ответ: есть сжатие или нет и в каких точках.
- Функциональный анализ и кондилография. Нужны не всем. Их задача — понять, как сустав движется и в каком положении челюсть работает без перегрузки, если дело идёт к изменению прикуса.
Диагностику я строю от простого к сложному и не назначаю дорогие исследования, пока не исчерпаны дешёвые и информативные.
Как лечится
Задача: снять хроническую перегрузку мышц. Основные инструменты: окклюзионная шина на ночь, контроль дневных привычек (замечать и разжимать стиснутые зубы), нормализация сна и работа со стрессом. Результат оцениваем объективно, по дневнику боли: обычно динамика видна в течение первых двух месяцев. Если за это время картина не меняется, значит, источник не в мышцах, и я честно возвращаю пациента неврологу.
Подробнее о каждом инструменте.
Окклюзионная шина. Жёсткая накладка на зубной ряд, изготовленная индивидуально по данным диагностики. Она принимает нагрузку на себя, защищает зубы от стирания и, что важнее для головной боли, меняет условия работы мышц: смыкание становится равномерным, и мышца перестаёт удерживать челюсть в невыгодном положении. Мягкая капа из аптеки эту задачу не решает и нередко усиливает сжатие — мышцы отвечают на упругий материал как на жвачку.
Дневные привычки. Правило «губы вместе, зубы врозь» звучит примитивно, но работает: человеку нужно научиться замечать стиснутые зубы и разжимать их. Помогают напоминания на телефоне и наклейки в рабочих точках — на мониторе, в машине.
Сон. Бруксизм связан со сном, и в части случаев за ним стоит нарушение дыхания во сне. Если есть храп, остановки дыхания, дневная сонливость — я направляю на обследование сна, потому что без этого шина будет лечить следствие.
Стресс. Самая очевидная и самая игнорируемая часть. Я не психотерапевт и не делаю вид, что им являюсь, но проговариваю это прямо: если ночное сжатие — реакция на перегрузку, то работа с перегрузкой входит в лечение.
Чего я не делаю на первом этапе: не пришлифовываю зубы, чтобы «исправить прикус», и не начинаю с протезирования. Необратимые вмешательства при мышечной боли — последний шаг, а не первый, и выполняются они только после того, как мышцы успокоились и стало понятно, в каком положении челюсть работает без боли.
Сколько ждать результата
Первые изменения при ночной шине обычно появляются в течение двух-четырёх недель: уменьшается утренняя скованность, боль становится реже или слабее. Устойчивую картину я оцениваю через шесть-восемь недель по дневнику, а не по ощущению «вроде получше».
Если за два месяца динамики нет — это полезный результат, а не неудача. Он означает, что мышечный компонент либо отсутствует, либо не главный, и дальше работать должен невролог. Такой ответ я предпочитаю бесконечному продолжению лечения, которое не помогает.
Частые вопросы
Может ли неправильный прикус сам по себе вызывать головную боль?
Напрямую нет. Цепочка всегда идёт через мышцы: прикус и парафункции заставляют их перерабатывать, а уже мышцы дают боль.
К кому идти сначала: к неврологу или гнатологу?
При красных флагах (описаны выше) только к неврологу или в неотложку. Если боль утренняя, височная и сопровождается челюстными симптомами, разумно начать с гнатолога: осмотр быстро покажет, есть ли мышечный след.
Избавит ли лечение у гнатолога от мигрени?
Нет, мигрень это отдельное неврологическое заболевание. Но у пациентов с мигренью и бруксизмом снятие мышечного компонента нередко уменьшает частоту и тяжесть приступов. Обещать это заранее нельзя, проверяется только лечением.
Поможет ли капа из аптеки?
Как временная защита эмали — отчасти. Как лечение головной боли — нет. Мягкая капа не выравнивает смыкание, а у части пациентов провоцирует более сильное сжатие.
А если сделать массаж жевательных мышц?
Самомассаж и тепло дают временное облегчение, и я не против них как дополнения. Но они не устраняют причину: пока ночная перегрузка продолжается, мышца будет возвращаться в прежнее состояние.
Нужно ли сначала исправить прикус брекетами?
Не нужно начинать с этого. Ортодонтическое лечение — серьёзное и длительное вмешательство, и назначать его ради головной боли до того, как снят мышечный спазм, неправильно. Сначала мы смотрим, что меняется от обратимых мер.
Это навсегда или пройдёт?
Бруксизм — состояние, которое контролируют, а не вылечивают раз и навсегда. Но контроль работает: при снятой перегрузке головная боль у большинства пациентов уходит или становится редкой, а шина остаётся как защита.
Выводы
Головная боль может идти от жевательных мышц, и это одна из самых пропускаемых причин: пациента обследуют по линии сосудов, пазух и глаз, а источник находится в мышце, которую легко прощупать руками.
Характерные признаки — утренняя боль в висках, усталость челюстей, стёртые зубы и слабый ответ на обезболивающие.
Красные флаги (внезапная сильная боль, неврологические симптомы, температура) — это не к стоматологу, а в неотложную помощь.
Диагностика идёт от простого к сложному: опрос, дневник, пальпация, брукс-чекер — и только по показаниям аппаратные методы.
Лечение начинается с обратимых мер: ночная шина, работа с привычками и сном. Необратимые вмешательства в прикус — последний шаг, а не первый.
Результат оценивается по дневнику за шесть-восемь недель. Отсутствие динамики — тоже ответ, и тогда пациент возвращается к неврологу.
Подробнее о диагностике — консультация гнатолога, брукс-чекер, функциональный анализ ВНЧС и кондилография. Стоимость — в разделе цены.
Ордовский-Танаевский Владимир Вячеславович — врач-стоматолог-ортопед, гнатолог, кандидат медицинских наук, Master of Science in Dental Sciences (Дунайский университет, Кремс, Австрия). Основатель Центра стоматологии «Ордовский и коллеги».
Статья носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. При внезапной сильной головной боли, нарушении речи или зрения, слабости в конечностях вызывайте скорую помощь.